Overeenkomst aanvragen

Heeft u nog geen overeenkomst of wilt u uw huidige productaanbod uitbreiden? In ons inkoopbeleid leest u welke minimumeisen er gelden en welke deadlines van toepassing zijn op het reguliere inkoopproces. Wilt u tijdens de looptijd van de overeenkomsten een overeenkomst aanvragen? Dan hanteren we extra criteria om een duidelijke meerwaarde te bieden aan onze verzekerden. Via onderstaand formulier vraagt u een overeenkomst aan.

Bekijk de minimumeisen en planning in ons inkoopbeleid

De verwerking van dit formulier duurt momenteel mogelijk langer dan u van ons gewend bent. We vragen u vriendelijk om hier rekening mee te houden. Meer informatie leest u in het nieuwsbericht ‘Softwareleverancier Atos failliet’. Onze excuses voor het ongemak.

Er vindt dit weekend onderhoud plaats aan onze systemen. U kunt onderstaand formulier op dit moment helaas niet gebruiken, omdat de ingevulde gegevens dan niet worden opgeslagen. Vanaf dinsdag 10 juni kunt u dit formulier weer gebruiken. Onze excuses voor het ongemak.

Vraag hier een overeenkomst aan

Uw gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer

Gegevens leverancier

Wat is uw situatie?* U heeft als hulpmiddelenleverancier al eerder zorgkosten gedeclareerd bij VGZ U bent een nieuwe of overgenomen hulpmiddelenleverancier Naam leverancier AGB-code leverancier Voor welk(e) hulpmiddel(en) wilt u een overeenkomst afsluiten? Licht kort toe waarom uw aanvraag voldoet aan de criteria van het inkoopbeleid Optioneel: bijlage met aanvullende toelichting: Optioneel: 2e bijlage met aanvullende toelichting:

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Overeenkomst aanvragen

Vraag hier een overeenkomst aan

Uw gegevens

Gegevens leverancier

Direct naar...

Volg ons